家长知情同意书模板


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家长知情同意书篇一

尊敬的患者:

您好,经过专业口腔医师的口腔检查,您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件,可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知:

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙,且存在个体差异,与个人口腔条件,使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况,在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位,这属于正常情况,请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天,以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位,下半口假牙不易固位,容易松动。全口义齿初戴时,吃东西会感到困难或不适,要慢慢学,先吃软一些的食物,要小口吃,经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留,要及时取下清洗干净;睡前将义齿摘下,放在冷水中(切勿用热水浸泡),可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内,不收取任何费用。之后,因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同,需要再次修改义齿、修理或重做等,请联系主诊医师诊疗,但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容,了解本次免费全口义齿修复的相关事项,并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者(受委托人)签字

年月日

家长知情同意书篇二

儿童保健家长知情同意书

尊敬的各位儿童家长

您好!

儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分,是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。

健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病,能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样,如果没有健康,其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂,尤其对于儿童来说,如果能够从小就进行健康管理,尽早了解孩子在健康方面的隐患,及如何去规避、改善,就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。

根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范,具体内容如下:

1.新生儿出院后一周内,医务人员到新生儿家中进行家庭访视,同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查,同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗,提醒家长尽快补种。.新生儿满28天后,结合接种乙肝疫苗第二针,在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

3.满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时,共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养,进行体格检查,进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无,体验结束后接受疫苗接种。

4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查,生长发育和心理行为发育评估。

所有这些检查的数据内容我们将通过ic卡进行网络信息系统管理。

家长意见:________________________

保健人员签字:________________________

家长签名:________________________

联系电话:

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潘渡镇卫生院